一文梳理:意识障碍的常见病因及鉴别诊断
导读: 意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱,为临床常见急症之一,且病情复杂进展迅速,变化快,猝死率高,因此,及时准确的诊断是抢救成败的关键。临床上,意识障碍经常呈现波动性与移行性。意识障碍通行的分类…
意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱,为临床常见急症之一,且病情复杂进展迅速,变化快,猝死率高,因此,及时准确的诊断是抢救成败的关键。
临床上,意识障碍经常呈现波动性与移行性。意识障碍通行的分类是根据其严重程度分为嗜睡、昏睡和昏迷。根据临床观察和体会,按意识障碍严重程度、意识范围、思维内容及脑干反射等可分为轻、中、重,每级又包括若干类型。
意识障碍的病因可以见于多种疾病。以是否伴有神经系统定位征来区分神经系统疾病与其他系统疾病(详见下表)。
▶木僵:表现为不言不动,甚至不吃不喝,面部表情固定,大小便潴留,对刺激缺乏反应,可伴有蜡样屈曲、违拗症,或言语刺激,触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。
▶癔病发作:有时易误为意识障碍。但起病多有因素,病人发病时仍有情感反应(如眼角噙泪)及主动动作(如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧)。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。
▶闭锁综合征:是由于桥脑腹侧病变,损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外,头面及四肢运能,不能说话,貌似意识障碍。但实际意识清楚,可以通过的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤,血管病及脱髓鞘疾病等。
▶持续植物状态:在某种意义上,持续的植物状态(包括醒状昏迷,无动性缄默)是昏迷的一种形式,通常可有自发睁眼和瞬目(GCS 4),眼球无目的运动,既没有言语反应(GCS 1或2)也没有认知功能。肢体可以是强直的或者柔软的,常可有肢体局部对疼痛的定位反应(GCS 5),患者通常对于能听见的声音刺激反应良好,但对指令缺乏眼球运动反应(闭锁综合征)。患者可出现痛苦表情及有自发地吞咽、吸吮、心血管呼吸和脑干反射。脑电图呈弥漫性慢波。
▶发作性睡病:是一种不可的病睡眠。常在正不易入睡的场合下,如行走、骑车、工作、等情况下入睡,持续数分至数时,可被,多伴有睡眠瘫痪、入睡及猝倒发作。
对于发生意识障碍的患者,临床处理既要迅速,也要小心。意识障碍患者的病史收集通常不易,体格检查也收到明显的,因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行,但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言,下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理:
❖ N(Neck)——颈部:对于意识障碍患者,始终要记住患者可能存在颈部外伤,如果尚未明确患者颈部是否有外伤,不要擅自移动患者的颈部;
❖ B(Breathing)——呼吸:确保患者呼吸充分,必要时做血气分析,供氧,必要时使用辅助呼吸;
❖ C(Circulation)——循环:确保患者有充足的血液灌注,测量脉搏和血压,积极处理休克;
❖ D(Diabetes)——糖尿病:快速测定患者血糖,如果不能检测,但又怀疑意识障碍是低血糖所致,可先给予患者50%葡萄糖50mL;
❖ D(Drugs)——药物:要考虑到患者阿片类药物使用过量的可能,如果有所提示,给予纳洛酮;
❖ F(Fever)——发热:注意中枢神经系统感染的可能,对于流行性脑脊髓膜炎患者,发热的同时还可能出现紫癜性皮疹,给予降温治疗,高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗;
❖ H(Herniation)——脑疝:如果有形成脑疝的,包括呼吸异常、瞳孔改变等征象,以及影像学检查的支持,积极降颅压治疗,并请神经外科会诊;
❖ I(Investigation)——调查:持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温,以及格拉斯哥昏迷量表的改变。
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